MPF envia à ANS contribuições para norma que regula a atuação das centrais de atendimento de planos de saúde — Procuradoria-Geral da República

MPF envia à ANS contribuições para norma que regula a atuação das centrais de atendimento de planos de saúde

Sugestões buscam aprimorar a experiência do usuário e garantir maior transparência e eficiência no sistema de saúde suplementar

O Ministério Público Federal (MPF) encaminhou à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) contribuições para aperfeiçoar a atuação das centrais de atendimento ao beneficiário disponibilizadas pelas operadoras e administradoras de planos de saúde. As sugestões buscam aprimorar a experiência do usuário e garantir maior transparência e eficiência no sistema de saúde suplementar, sem afetar financeira ou operacionalmente as prestadoras de serviço.

O material – elaborado pelo Grupo de Trabalho Plano de Saúde, vinculado à Câmara de Ordem Econômica e Consumidor do MPF (3CCR) – é uma resposta a consulta pública promovida pela ANS. O objetivo é coletar subsídios para alteração da Resolução Normativa (RN) nº 395/2016, que estabelece regras para as operadoras de planos privados de saúde e administradoras de benefícios no atendimento de solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários.

No ofício enviado à agência, o MPF destaca que as evidências coletadas durante o processo de consulta indicam problemas regulatórios que precisam ser abordados pela ANS, com foco na defesa do consumidor e na atenção à vulnerabilidade dos usuários que recorrem aos planos de saúde em momentos de maior fragilidade. Um dos principais desafios é a melhoria do sistema de requerimento, sobretudo em relação à possibilidade do beneficiário acompanhar o andamento da solicitação de autorização quando ela é feita pelo prestador do serviço.

Confira as principais sugestões enviadas à Agência Nacional de Saúde:

Atendimento virtual – O MPF destaca a necessidade de uma abordagem mais robusta do atendimento virtual, considerando sua preferência e predominância na comunicação atual dos usuários. Uma plataforma ou aplicativo para tratar das solicitações de procedimentos ou serviços pode proporcionar o acompanhamento de modo instantâneo e a condução transparente das etapas e dos prazos a serem seguidos.
O órgão propõe, ainda, que o ciclo de atendimento virtual somente deve ser encerrado após uma pesquisa de satisfação ao usuário. Quando a avaliação for insatisfatória, a plataforma ou aplicativo deve disponibilizar o link para se criar uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIF) – ferramenta da ANS que visa a solução de conflitos entre beneficiários e operadoras de planos privados de saúde de forma consensual e sem judicialização, constituindo-se em um procedimento pré-processual.

Demandas Repetitivas – Sugere-se a criação de um instrumento para que as operadoras tratem de forma mais eficiente as demandas repetitivas, comunicando e comprovando periodicamente a resolução idêntica de requerimentos similares. O objetivo é que as soluções e decisões a favor dos usuários tomadas no âmbito do Serviço de Atendimento ao Consumidor ou da Notificação de Intermediação Preliminar sejam consolidadas em súmulas internas, para que orientem futuros encaminhamentos em casos semelhantes. A medida busca evitar que outros usuários tenham que percorrer o mesmo caminho administrativo novamente, garantindo respostas mais ágeis aos beneficiários.

Respostas com Negativa de Cobertura – O MPF considera que, quando houver negativa de cobertura, o usuário precisa ter acesso imediato às razões da decisão da operadora. Devem ser disponibilizados ambientes virtuais padronizados pela ANS que ofereçam embasamentos técnicos caso o usuário necessite das informações para possível judicialização do problema.

Acompanhamento pelo Usuário – Propõe-se que o usuário tenha direito de acompanhar, inclusive virtualmente, todo o ciclo de atendimento quando houver apresentação direta dos pedidos de autorização pelo prestador de serviço, garantindo transparência e informação clara sobre o andamento da solicitação. Segundo o MPF, “é notório o problema relacionado à falta de informação clara e transparente em situações onde cabe ao prestador realizar diretamente a solicitação de procedimento ou serviço, sendo costumeira a queixa do consumidor que não tem conhecimento sobre a razão para o seu atendimento demorar, uma vez que o prestador e a operadora acusam-se reciprocamente”.

Além de abordar questões de mérito, com sugestões de medidas para melhorar a dinâmica e facilitar o acompanhamento dos processos por todas as partes interessadas, incluindo os beneficiários, o MPF enviou à ANS contribuições de estilo, sugerindo alterações no texto da normativa para proporcionar uma comunicação mais eficiente.

 Íntegra do Ofício